1.
Pengertian
Cedera kepala yaitu adanya deformitas berupa
penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan
dan perlambatan (accelerasi – descelarasi) yang merupakan perubahan bentuk
dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan
percepatan, serta rotasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak
sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan. Cedera kepala pada dasarnya
dikenal dua macam mekanisme trauma yang mengenai kepala yakni benturan dan
goncangan (Gernardli and Meany, 1996).
2.
Pengkajian
Tanda dan gejala
(1) Adanya gangguan kesadaran (GCS < 15).
(2) Tidak sadar lebih dari 15 menit (contusio
serebri).
(3) Adanya gangguan fokal neorologis
(Hemiparese/plegi, kejang - kejang, pupil anisokor).
(4) Nyeri kepala, muntah - mual yang menetap
(5) Adanya tanda fraktur tulang kavaria pada
pemerisaan foto kepala.
(6) Adanya tanda – tanda patah tulang dasar
tengkorak.
3. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan 1:
Tidak efektifnya
pola napas berhubungan dengan depresi pada pusat napas di otak.
DS:
Klien
mengeluh sesak
DO:
- Slem
(+)
- Terdapat
tambahan otot pernafasan
- Terdapat
penggunaan otot perut
- Terdapat
tanda-tanda sianosis
- SpO2
mengalami penurunan
- Gas
darah abnormal
Tujuan:
Setelah
dilakukan intervensi dalam waktu 3 x 24 jam jalan nafas pasien efektif
Kriteria
hasil :
- Pasien tidak sesak, lendir tidak ada
- Tidak tampak adanya tambahan otot pernafasan
- Tidak tampak penggunaan otot perut
- Pasien mampu mengeluarkan suara
- sianosis tidak ada atau tanda-tanda hipoksia
tidak ada
- Gas darah dalam batas-batas normal.
Intervensi:
Mandiri:
1.
Pantau frekuensi, irama, kedalaman
pernapasan. Catat ketidakteraturan pernapasan
2.
Catat kemampuan pasien dalam menelan dan
melindungi jalan napas sendiri. Pasang jalan napas sesuai indikasi
3.
Angkat kepala tempat tidur sesuai
aturan, posisi miring sesuai indikassi
4.
Anjurkan pasien untuk melakukan napas
dalam yang efektif jika pasien sadar
5.
Lakukan penghisapan dengan ekstra
hati-hati, jangan lebih dari 10-15 detik. Catat karakter, warna, dan kekeruhan
dari secret
Kolaborasi:
1. Pantau
dan gambarkan analisa gas darah
2. Kolaborasi
pemasangan ventilator
3. Lakukan
rontgen thoraks
4. Berikan
oksigen
Diagnosa Keperawatan 2:
Gangguan perfusi jaringan serebral
berhubungan dengan edema otak
DS:
DO:
perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan pupil (pupil tidak simetris,
rangsang cahaya (-))
Tujuan:
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam Mempertahankan dan memperbaiki
tingkat kesadaran fungsi motorik.
Kriteria hasil :
-
Tanda-tanda vital stabil
-
tidak ada peningkatan intrakranial.
Intervensi:
Mandiri:
- Monitor dan catat status neurologis dengan menggunakan metode GCS.
- Monitor tanda-tanda vital tiap 30 menit.
- Pertahankan posisi kepala yang sejajar dan tidak menekan.
- Hindari batuk yang berlebihan, muntah, mengedan, pertahankan pengukuran urin dan hindari konstipasi yang berkepanjangan.
- Observasi kejang dan lindungi pasien dari cedera akibat kejang.
Kolaborasi:
1.
Berikan oksigen sesuai dengan kondisi pasien.
2.
Berikan obat-obatan yang diindikasikan dengan tepat dan benar
Diagnosa Keperawatan 3:
Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan
kesadaran (soporos - coma )
DS:
klien mengeluh lemah dan lesu
DO:
pergerakan motorik terbatas, kesadaran menurun
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam kebutuhan
dasar pasien dapat terpenuhi secara adekuat
Kriteria hasil:
kebersihan
terjaga, kebersihan lingkungan terjaga, nutrisi terpenuhi sesuai dengan
kebutuhan, oksigen adekuat.
Intervensi:
Mandiri:
1. Berikan
penjelasan tiap kali melakukan tindakan pada pasien.
2. Beri
bantuan untuk memenuhi kebersihan diri.
3. Berikan
bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan.
4. Jelaskan
pada keluarga tindakan yang dapat dilakukan untuk menjaga lingkungan yang aman
dan bersih
Kolaborasi:
Diagnosa Keperawatan 4:
Risiko tinggi gangguan integritas
kulit berhubungan dengan immobilisasi, tidak adekuatnya sirkulasi perifer.
DS:
DO:
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam gangguan integritas kulit tidak terjadi
Kriteria
hasil:
Tidak terdapat lesi maupun tanda
kemerahan pada kulit yang tertekan
Intervensi
Mandiri:
1. Kaji
fungsi motorik dan sensorik pasien dan sirkulasi perifer
2. Kaji
kulit pasien setiap 8 jam : palpasi pada daerah yang tertekan dan berikan posisi dalam sikap anatomi
dan gunakan tempat kaki untuk daerah yang menonjol.
3. Ganti
posisi pasien setiap 2 jam
4. Pertahankan
kebersihan dan kekeringan pasien
5. Massage
dengan lembut di atas daerah yang menonjol setiap 2 jam sekali.
6. Pertahankan
alat-alat tenun tetap bersih dan tegang.
7. Kaji
daerah kulit yang lecet untuk adanya eritema, keluar cairan setiap 8 jam.
8. Berikan
perawatan kulit pada daerah yang rusak / lecet setiap 4 - 8 jam dengan
menggunakan H2O2.
